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　　下列十五項兒童行為，請您詳細閱讀后，根據您的孩子最近一個月的情況，在題目右邊的空格打勾，請不要漏掉任何一題。
　　1．人際關系         正常     輕微不正常     很不正常     極不正常　
　　2．模仿行為         正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　3．情感反應         正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　4．奇異的身體動作
　　　或儀式化的行為    正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　5．對無生命物體有
　　　特殊的喜好        正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　6．抗拒環(huán)境的改變   正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　7．奇特的視覺反應   正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　8．奇特的聽覺反應   正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　9．感覺器官對刺激
　　　有近乎過度反應    正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　10．焦慮反應        正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　11．口語溝通        正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　12．非口語溝通      正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　13．活動量          正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　14．智力功能不平衡  正常     輕微不正常     很不正常     極不正常
　　15．一般印象        正常     輕微不正常     很不正常     極不正常

　　“正?！庇?分，“輕微不正?！庇?分，“很不正常”記3分，“極不正常”記4分?？偡值陀?0分者不是孤獨癥，介于30－36分之間者有孤獨癥傾向，高于36分者可診斷為孤獨癥。

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