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什么是羊水栓塞及確診方法

本文Tag標簽：分娩??

一小部分病人在分娩前會出現很明顯的臨床癥狀。大多數病人是在分娩第一產程的后期出現癥狀，較少人是在胎兒出生時癥狀變得劇烈。有兩個已經證明的病例與胎盤的娩出相關，而另一個病例發(fā)生在分娩32小時之后。

羊水栓塞的前期癥狀包括突然的寒戰(zhàn)、顫抖、出汗、焦慮和咳嗽，隨后出現呼吸窘迫、休克、心血管衰竭和驚厥現象。所有病人在這種臨床綜合征剛發(fā)作時都是有意識的。呼吸困難表現為發(fā)紺、呼吸窘迫和支氣管痙攣，經常發(fā)展為暴發(fā)性的肺水腫。血氧不足引起發(fā)紺，并出現躁動、驚厥和意識喪失。

最初的動脈氧飽和度降低導致了反射性的呼吸窘迫。血壓過低、心動過速和心律不齊預示著心血管衰竭，最終也許會出現心臟停跳。繼腦部缺血后也許出現驚厥，早期中樞神經系統(tǒng)也被累及，并且最終可能發(fā)展為昏迷和死亡。

如果病人度過了這些最初的癥狀期，可能會繼發(fā)彌散性血管內凝血(DIC)和子宮張力缺乏后出現大出血。在所有研究的病例中，出血從來不是最初癥狀之一。

Clark提出羊水栓塞出現兩個階段的臨床表現：第一階段，產婦在羊水成分進人體內后出現肺血管痙攣、嚴重的低氧血癥和右心衰，這種嚴重的低氧血癥可解釋少數存活下來的產婦出現神經系統(tǒng)損害。當存活下來的產婦建立起中心血流動力學監(jiān)測時，這些最初的改變已消失。第二階段特點是左心衰竭、成人呼吸窘迫綜合征及DIC。左心衰竭的發(fā)生可能是由于冠狀動脈血流減少或羊水對心肌的直接損害?？傊?，羊水栓塞典型的臨床表現最初階段為嚴重的血流動力學變化或低氧血癥，隨后出現左心室衰竭、肺動脈高壓和凝血異常。

確切的診斷通常是在尸檢時作出的，通過母體循環(huán)和肺部小動脈、肺毛細血管中的羊水物質證實。對于活著的病人，可從右心吸出血液，鑒定其中的胎毛、胎發(fā)或胎兒鱗屑，從而作出診斷。

在有些病例，胎兒鱗屑可從母體唾液中被找到。但在20世紀70年代后期和80年代初期認為在肺動脈導管遠端抽取血樣中發(fā)現胎兒鱗狀細胞是羊水栓塞的特征性診斷。隨后發(fā)現，在正常的產婦的肺部也可能有羊水的成分和鱗狀細胞，其可能是一種污染物。最近一致認為，產婦肺循環(huán)中出現羊水成分不是羊水栓塞所特有，不能作為特征性的診斷標準。

日本人應用單克隆抗體針對羊水中的胎糞和糖蛋白診斷羊水栓塞。這種方法更敏感。其他用來確定羊水栓塞的診斷手段包括：

(1)拍胸片：可見右心房和右心室擴大、明顯的彌散性肺水腫；

(2)肺部掃描：它可以顯示某些栓塞區(qū)域灌注減少；

(3)中心靜脈導管置入：初期由于急性肺動脈高壓引起的中心靜脈壓升高以及最終由于大出血導致的中心靜脈壓大幅下降；

(4)凝血因子的檢查：一般來說，在妊娠時凝血因子會增加，但是，由于羊水栓塞和DIC，血液無法凝結。

在羊水栓塞的鑒別診斷中，要考慮下列情況：

(1)血栓栓塞：由下肢或骨盆靜脈處產生的血栓引起肺部血栓栓塞絕大部分通常發(fā)生在分娩之后，并且總是伴隨著胸痛。

(2)氣泡栓塞：可能發(fā)生在子宮破裂、加壓輸血、分娩或剖宮產時胎盤前置的操作處理之后。它伴隨著胸痛，但它與羊水栓塞的一個重要不同是在心臟聽診會有明顯的水車聲樣雜音(心包摩擦音)。

(3)胃內容物誤吸或反流：通常發(fā)生在意識喪失、無反射性咳嗽的病人，或發(fā)生在全身麻醉誘導或蘇醒時。導致發(fā)紺、呼吸窘迫、咳嗽、心動過速、血壓過低和肺水腫。

(4)妊娠病人出現驚厥抽搐和昏迷也許類似于羊水栓塞綜合征，但是通過觀察病人是否出現高血壓、蛋白尿和水腫可將這兩種情況加以區(qū)別。

(5)藥物的毒性反應和(或)局部麻醉藥中毒都會引起驚厥，使之與羊水栓塞綜合征相混淆，但是這種癥狀發(fā)作是由藥物作用暫時引起的，可與羊水栓塞區(qū)別開。另外，藥物中毒的早期臨床表現通常會出現高血壓。

(6)急性左心衰竭最常見于患有風濕性心臟疾病的妊娠病人，有心電圖的改變和其他臨床癥狀如心臟雜音及風濕熱病史記錄可幫助進行診斷。