解讀妊娠期糖尿病，誕下健康寶寶
北京新世紀婦兒醫(yī)院產(chǎn)科 副主任醫(yī)師 李莉
隨著食物的多樣化，人們越來越多的暴飲暴食、飲食不規(guī)律，使得原本健康的未來準媽媽患上妊娠期糖尿病，為了保證寶寶的健康出生及成長，以及寶媽的健康情況，讓我們來探究一下妊娠期糖尿病，以便誕下健康的寶寶!
什么是妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病(GDM)是糖尿病的一種特殊類型，是指懷孕前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，我國的發(fā)生率約百分之一到五。篩檢的方法(OGTT)是在懷孕二十四到二十八周之間及以后，前1日晚餐后禁食至少8小時至次日晨(最遲不超過上午9時)，OGTT前連續(xù)3日正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1小時、2小時的靜脈血(從開始飲用葡萄糖水計算時間)，測定血漿葡萄糖水平。75gOGTT的診斷標準：空腹及服糖后1、2小時的血糖值分為5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。若經(jīng)過醫(yī)師為妊娠糖尿病患者，首先須向營養(yǎng)師作營養(yǎng)咨詢，提供正確的飲食方式，并做適量的運動。少數(shù)患者經(jīng)過上述方法仍無法將血糖控制好，此時須予以注射胰島素。
妊娠期糖尿病的癥狀
多數(shù)無自覺癥狀，部分有下列癥狀者要懷疑是糖尿?。?/p>
1.有多飲、多食、多尿癥狀
2.反復發(fā)作外陰陰道念珠菌感染
3.孕婦體重大于90公斤，或超過正常體重20%以上
4.本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒
妊娠期糖尿病的代謝特點
在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。系因：
1、胎兒從母體獲取葡萄糖增加;
2、孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加;
3、雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。
因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥的病理基礎(chǔ)。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。
易患妊娠期糖尿病高危因素
1、孕婦因素：年齡超過35歲的高齡孕婦;
2、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合癥;
3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水和羊水過多史、GDM史;
4、家族史：糖尿病家族史;
5、本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多;反復外陰陰道假絲酵母菌病者。
妊娠糖尿病對胎兒的影響
1、巨大胎兒：發(fā)生率高達25%-42%，因孕婦血糖高，胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導致軀體過度發(fā)育;
2、胎兒生長受限(FGR)：發(fā)生率21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，導致妊娠早期胚胎發(fā)育落后;
3、流產(chǎn)和早產(chǎn)：妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導致胚胎死亡而流產(chǎn)。合并羊水過多易發(fā)生早產(chǎn)，并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等并發(fā)癥時，常需提前終止妊娠，早產(chǎn)發(fā)生率10%-25%;
4、胎兒畸形：發(fā)生率高于非糖尿病孕婦，嚴重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7-10倍。與受孕后最初數(shù)周高血糖水平密切相關(guān)，是構(gòu)成圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。
妊娠期糖尿病對孕婦的影響
1、 高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率達15%-30%;
2、 發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2-4倍。糖尿病孕婦一旦并發(fā)高血壓，病情較難控制，母兒并發(fā)癥明顯增加;
3、 易發(fā)生感染。與糖尿病有關(guān)的妊娠期感染有：外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、無癥狀菌尿癥、產(chǎn)褥感染及乳腺炎等。
4、 羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍;
5、 因巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長易發(fā)生產(chǎn)后出血;
6、 易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。由于妊娠期復雜的代謝變化，加之高血糖及胰島素相對或絕對不足，代謝紊亂進一步發(fā)展到脂肪分解加速，血清酮體急劇升高，進一步發(fā)展為代謝性酸中毒;
7、 GDM孕婦再次妊娠時，復發(fā)率高達33%-69%。遠期患糖尿病幾率增加，17%-63%將發(fā)展為2型糖尿病。同時，遠期心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也高。
妊娠糖尿病怎么辦
妊娠糖尿病患者飲食控制之目的為：提供母體與胎兒足夠的熱量及營養(yǎng)素，使母體及胎兒能適當?shù)卦黾芋w重，符合理想的血糖控制、預防妊娠毒血癥及減少早產(chǎn)、流產(chǎn)與難產(chǎn)的發(fā)生。營養(yǎng)需求與正常孕婦相同，只不過必須更注意熱量的攝取、營養(yǎng)素的分配比例及餐次的分配。此外，應避免甜食及高油食物的攝取，并增加膳食纖維。
1、注意熱量需求
妊娠初期不需要特別增加熱量，中、后期必須依照孕前所需的熱量，再增加300大卡/天。由于體重減輕可能會使母體內(nèi)的酮體增加，對胎兒造成不良影響，故孕期中不宜減重。
2、注意餐次分配
為維持血糖值平穩(wěn)及避免酮血癥之發(fā)生，餐次的分配非常重要。因為一次進食大量食物會造成血糖快速上升，且母體空腹太久時，容易產(chǎn)生酮體，所以建議少量多餐，將每天應攝取的食物分成5～6餐。特別要避免晚餐與隔天早餐的時間相距過長，所以睡前要補充點心。
3、攝取正確糖類
糖類的攝取是為提供熱量、維持代謝正常，并避免酮體產(chǎn)生。不應誤以為不吃淀粉類可控制血糖或體重，而完全不吃飯;而是應盡量避免加有蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麥芽糖之含糖飲料及甜食，可避免餐后快速的血糖增加。如有需要可加少許代糖。建議您盡量選擇纖維含量較高的未精制主食，可更有利于血糖的控制，如：以糙米或五谷飯取代白米飯、選用全谷類面包或饅頭等。妊娠糖尿病孕婦早晨的血糖值較高因此早餐淀粉類食物的含量必須較少。
糖代謝異常孕婦的管理
(1)妊娠期血糖控制滿意標準 孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L;餐前30分鐘：3.3～5.3 mmol/L;餐后2小時：4.4～6.7mmol/L;夜間：4.4～6.7mmol/L。
(2)飲食治療 飲食控制很重要。理想的飲食控制目標是既能保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長發(fā)育。多數(shù)GDM患者經(jīng)合理飲食控制和適當運動治療，均能控制血糖在滿意范圍。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以后，每日熱量增加200kcal。其中糖類占50%～60%，蛋白質(zhì)占20%～25%，脂肪占25%～30%。但要注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥及胎兒生長受限。
(3)藥物治療 口服降糖藥二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應用的安全性、有效性不斷得到證實，但我國尚缺乏相關(guān)研究，且這兩種口服降糖藥均未在我國獲得妊娠期治療GDM的注冊適應證，故目前不推薦使用。胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。
胰島素用量個體差異較大，尚無統(tǒng)一標準可供參考。一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進展及血糖值加以調(diào)整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同：
①孕前應用胰島素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反應進食量減少，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。
②隨妊娠進展，抗胰島素激素分泌逐漸增多，妊娠中、后期的胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36周胰島素用量達最高峰，妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間。妊娠晚期胰島素需要量減少，不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖利用增加有關(guān)，可在加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠。
(4)妊娠期糖尿病酮癥酸中毒處理 在監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)并給予相應治療的同時，主張應用小劑量胰島素0.1U/(kg.h)靜滴。每1～2小時監(jiān)測血糖一次。血糖>13.9mmol/L，應將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴。血糖≤13.9mmo1/L，開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。
孕期母兒監(jiān)護
妊娠早期妊娠反應可能給血糖控制帶來困難，應密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量，以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次，直至妊娠第10周。妊娠中期應每兩周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。每1-2個月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進行眼底檢查。妊娠32周以后應每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。
分娩時機
不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴密監(jiān)測到預產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好，嚴密監(jiān)測下，妊娠38～39周終止妊娠。血糖控制不滿意者及時收入院。有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，嚴密監(jiān)測下，適時終止妊娠，必要時抽取羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎兒肺成熟后終止妊娠。
分娩方式
糖尿病不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應行剖宮產(chǎn)。對糖尿病病程>10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎及死產(chǎn)史的孕婦，應放寬剖宮產(chǎn)指征。
分娩期處理
(1)一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。
(2)陰道分娩：臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛可使血糖波動，胰島素用量不易掌握，嚴格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食。產(chǎn)程中一般應停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。同時復查血糖，發(fā)現(xiàn)血糖異常繼續(xù)調(diào)整。產(chǎn)程不宜過長，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。
(3)剖宮產(chǎn)：在手術(shù)前一日停止應用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射所有胰島素。一般在早晨監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。盡量使術(shù)中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。術(shù)后每2～4小時測一次血糖，直到飲食恢復。
(4)產(chǎn)后處理：產(chǎn)褥期胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應減少至分娩前的1/3～1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。多數(shù)在產(chǎn)后1～2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平。于產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。
(5)新生兒出生時處理：新生兒出生時應留臍血，進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論嬰兒出生時狀況如何，均應視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧，重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。
妊娠糖尿病的食譜
1、玉竹炒藕片
營養(yǎng)分析：蓮藕健脾開胃、益血生肌、止瀉;玉竹養(yǎng)陰潤燥、生津止渴，兩者同烹，適用于各型糖尿病孕婦常食。
制作方法：
(1)玉竹洗凈，去根須，切段，焯熟，瀝干;蓮藕洗凈，切片，焯水;胡蘿卜去皮，切片。
(2)鍋上火放油燒熱，倒入藕片、玉竹段、胡蘿卜片炒至斷生，加精鹽、姜汁、胡椒粉翻炒均勻，加味精即可裝盤。
2、糖醋山藥蛋塊
營養(yǎng)分析：山藥含有粘液蛋白，有降低血糖的作用，可用于治療糖尿病，是糖尿病人的食療佳品;山藥含有大量的黏液蛋白、維生素及微量元素，能有效阻止血脂在血管壁的沉淀，預防心血疾病，取得益志安神、延年益壽的功效。
制作方法：
(1)將山藥洗凈，去皮，切成滾刀塊。
(2)炒鍋燒熱，加植物油適量，燒至六成熱時，將山藥塊放入，炸至起皮呈黃色撈出，瀝油。
(3)炒鍋控凈油，加醋及糖水，燒開后再倒入山藥塊，用面粉80克(面粉50克加水)使汁收濃，裹勻山藥塊，即成。
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